La fistule artério-veineuse de type Brescia-Cimino est crée par chirugie vasculaire généralement sous anesthésie locale ou loco-régionale, en hôpital de jour. Il s'agit d'un pontage artério-veineux latéro-terminal, le plus souvent de l'avant bras ou du pli du coude. Cette anastomose a pour effet d'augmenter le débit au niveau de la veine de drainage. Au bout de 6 à 8 semaines, s'ensuit une dilatation veineuse importante qui peut alors être ponctionnée par deux aiguilles de gros calibres qui assurent le débit nécessaire à la circulation extra-corporelle (CEC) d'un traitement d'hémodialyse.
Au CHR de la Citadelle, deux chirurgiens sont affectés à la création des fistules AV : le Dr. Didier Clermont et le Dr.Quentin Désiron. Le premier est spécialisé en microchirurgie de la main, alors que le second l'est en chirurgie vasculaire.
Les avantages de la fistules sont:
- Absence de cathéter permanent qui autorise diverses activités notamment aquatiques.
- Moindre risque infectieux que le cathéter permanent.
- Longévité maximale, le plus souvent de plusieurs années, une fois bien développée.
- Permet des très hauts débits de sang dans la CEC (> 300ml/min), pour une efficience de dialyse optimale.
Les inconvénients de la fistules sont:
- Douleur au moment de la ponction, qui s'atténue spontanément avec le temps. Cette douleur peut-être atténuée par l'usage d'aiguilles à bout mousse (technique de ponction en "Button Hole"), ou encore par l'usage d'anesthésiques locaux (Emla° ou Xylocaïne pommade à appliquer 1-2 heures avant la ponction, Chlorure d'éthyle, ...).
- Accidents de ponction surtout pour les jeunes fistules, avec hématome parfois important rendant les ponctions ultérieures difficiles ou momentanément impossibles. Un repérage échographique préalable à la ponction, grâce à l'acquisition d'un appareillage spécifique dédié à cet effet (Site Rite 5 de la société BARD°: https://www.bardaccess.com/products/imaging/siterite-service-repair ) nous permet depuis cette année 2010 de réduire largement ce risque.
- Sténoses fréquentes de la veine de drainage, qui peuvent conduire à son occlusion par thrombose. Cet écueil peut aisément être évité par l'usage d'antiaggrégants plaquettaires, et en prévenant un hématocrite sanguin trop élevé par surdosage d'EPO. Des contrôles réguliers de son débit (Transonic° réalisé pendant la séance d'hémodialyse: http://www.transonic.com/hemodialysis.shtml , Echodoppler et fistulographie) permettent de repérer les fistules à risque et la réalisation d'angioplastie des sténoses menaçantes si besoin.
- Compression parfois prolongée (>15 minutes) en fin de séance, surtout pour les patients sous anticoagulants.
- Bras et/ou avant-bras inesthétique et sensible, à protéger des chocs et compressions prolongées.
- Syndrome du "vol de fistule" lié à un débit trop élevé, avec main froide parfois douloureuse surtout en séance de dialyse. Ce syndrome ne nécessite qu'exceptionnellement une correction chirurgicale.
Le cathéter central utilisé pour l'hémodialyse est un cathéter de gros calibre permettant les débits nécessaires au bon déroulement du circuit sanguin extracorporel (CEC). Ce cathéter est placer dans une grosse veine centrale, le plus souvent la jugulaire interne mais parfois aussi dans une veine sous-clavière ou une veine fémorale.
Jadis, des cathéters simple lumière étaient placés et utilisés sur un mode d'uniponction, avec un CEC débitant de manière alternative, par une phase d'aspiration suivie d'une phase de réinjection du sang. Le débit sanguin moyen était médiocre, rarement supérieur à 200 ml/min. Actuellement, ce ne sont plus que des cathéter doubles lumières qui sont implantés, qui permettent une CEC continue avec des débits aisément supérieurs à 300 ml/min.
Deux types de cathéters sont placés:
- Les cathéters provisoires sont placés pour la réalisation de séances d'hémodialyse aiguë. Ils ne peuvent guère rester en place plus d'une à deux semaines, sous peine de complications infectieuses. Il sont placés rapidement, à l'aiguille, sous anesthésie locale.
- Les cathéters tunnellisés dit permanents sont utilisés dans le cadre de l'hémodialyse chronique. Ils sont beaucoup plus confortables que les précédents et peuvent rester en place plusieurs mois sans complications. Leurs placements qui sous anesthésie locale se fait soit à l'aiguille soit après dénudation veineuse chirurgicale, est un peu plus fastidieux et nécessite un bon repérage radiologique.
Au CHR de la Citadelle, les cathéters provisoires sont habituellement placés en soins intensifs par une intensiviste. Occasionellement, ils peuvent aussi être placés dans le service de néphrologie / dialyse par un néphrologue.
http://www.arrowintl.com/products/all/catalog.asp?ID=10
https://www.bardaccess.com/products/dialysis/niagara
Avantages des cathéters d'hémodialyse:
- Ils permettent la réalisation des séances d'hémodialyse dès le jour de leur placement, alors qu'une fistule doit bénéficier d'une maturation de plusieurs semaines.
- Connection au CEC totalement indolore.
Désavantages des cathéters d'hémodialyse:
- Pansement stérile permanent qui limite certaines activités notamment aquatiques.
- Débits sanguins très souvent capricieux nécessitant de fréquentes interventions(Inversion des voies, fibrinolyse locale à l'urokinase soit en séance sur 20-30 minutes soit en verrou entre deux séances, "stripping" endovasculaire, repositionnement, remplacement). Efficience des séances alors réduites aux conséquences néfastes au long cours (Polyneuropathie, risque cardio-vasculaire accru, ...), manipulations répétées et risques secondaires de surinfections.
- Important risque infectieux se propageant aisément à l'endocarde et/ou à l'ensemble de l'organisme (septicémie), par des germes parfois nosocomiaux multirésistants (MRSA par ex.). Usage dès lors fréquents d'antibiotiques et/ou nécessité de retrait du cathéter. L'usage de bouchons permanents (BD Q-Syte: http://www.bd.com/infusion/products/ivaccess/qsyte.asp , Tego connection: http://www.icumed.com/Docs-Tego/M1-1149_Tego_Brochure.pdf ), de verrou spécifiques (Taurolock : http://www.theradial.com/solutions-verrous/ ), de fixations autocollantes Statlock(http://www.bardmedical.com/products/urological-drainage/foley-stabilization/statlock%C2%AE-foley-stabilization-device/), ou encore de protections Biopatch (http://www.biopatch.com/) permet de réduire quelque peu ce risque.
- "Verrou" anticoagulant (héparine pure, citrate, ...), indispensable au maintien de sa perméabilité entre deux séances, responsables de rares effets secondaires (thrombocytopénie et hématomes avec l'héparine, spasmophilie / tétanie avec le citrate). Ces effets secondaires sont limités si le volume injecté en fin de séance est très légèrement inférieur au volume des lumières du cathéter. Le verrou peut occasionnellement être renforcé par adjonction d'urokinase (Actosolv°) à l'héparine, lorsque les débits deviennent capricieux et si possible avant l'occlusion complète.
