Activités cliniques et techniques

Les consultations de néphrologie et rhumato-immunologie

Tous les médecins du service sont porteurs du diplôme de médecin spécialiste en médecine interne . Chacun s'est en plus spécialisé dans certains domaines spécifiques :

  • Néphrologie générale : Drs. Masset,Radermacher et Warling
  • Dialyse péritonéale : Drs. Masset
  • Hémodialyse à domicile : Drs. Masset et Radermacher
  • Suivi de transplantation rénale : Drs. Masset, Radermacher et Warling
  • Hypertension et syndrome métabolique : Drs. Masset, Radermacher et Warling
  • Troubles ioniques, prévention des récidives de lithiase rénale : Dr. Radermacher
  • Pathologies rénales liées à la grossesse : Drs. Masset et Warling
  • Maladies rénales héréditaire : Dr. Warling
  • Onconéphrologie : Drs. Masset et Radermacher
  • Maladies inflammatoires, immunologiques, rhumatismales : Drs. Kaye et Masset

Chaque consultation dure en moyenne une demi heure, si nécessaire, une échographie (articulaire, rénale) sera réalisée. Un rapport de consultation est systématiquement adressé au médecin traitant.

Pour les patients atteints d'une insuffisance rénale terminale, nous privilégions la transplantation préemptive, dans l'espoir d'éviter une prise en charge en dialyse.

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Matin Après-midi Matin Après-midi Matin Après-midi Matin Après-midi Matin Après-midi
Dr X. Warling VD CR - - - - SR - - CHR
Dr L. Radermacher CHR - - - - - CHR - - -
Dr O. Kaye CHR CHR SR SR SR - CR CR SR SR
Dr C. Masset - - CHR - CHR CHR CHR - CR -
  • CHR = Consultation sur le site de la Citadelle, Boulevard du 12e de Ligne N°1 à Liège, RdV : 04/321.61.50
  • SR = Consultation sur le site de Sainte Rosalie, rue des Wallons N° 72 à Liège, RdV : 04/321.72.28
  • CR = Consultation sur le site du Château Rouge, rue du Grand Puits N° 47 à Herstal, RdV : 04/321.59.40
  • VD = Consultations sur le site du Val d'Or, rue Basse-Wez N°145 à Liège, RdV : 04/341.78.11

Hospitalisation

Le service de néphrologie infectiologie et immunologie à en charge la surveillance médicale de 5 lits d'hospitalisations localisés salle 25. Ces lits accueillent les malades du ressort de la néphrologie. Le titulaire de la salle est le Dr. Luc Radermacher.

Les patients qui nécessitent un traitement par dialyse péritonéale y subissent leur écolage. La surveillance hospitalière des malades ayant bénéficiés d'une technique rénale invasive (ponction biopsie rénale, angioplastie d'artère rénales, ...) s'y déroule aussi.

Pour tout renseignement complémentaire et demande d'hospitalisation, s'adresser directement salle 25 (tel.: 043215534) ou auprès du médecin titulaire.

Hémodialyse chronique

L'hémodialyse chronique, avec la dialyse péritonéale, est le traitement de suppléance de base de toute forme d'insuffisance rénale chronique terminale. Ce traitement vise à éliminer directement du sang les toxines urémiques que les reins n'arrivent plus à extraire et qui menacent directement le pronostic vital du malade.

Les séances d'hémodialyses se répètent habituellement au rythme de 3 par semaine et durent chacune 3 à 4 heures. Au besoin, des séances supplémentaires ou un allongement du temps peuvent-être réalisés. La technique d'hémodiafiltration (HDF) est privilégiée.

Le sang est prélevé de l'organisme au départ soit d'un cathéter veineux central soit d'une fistule artério-veineuse localisée à l'avant bras, pour être traité dans un circuit extracorporel (CEC) pourvu d'un « dialyseur » où s'effectue l'épuration proprement dite. Une anticoagulation est nécessaire, faite le plus souvent d'une héparine de bas poids moléculaire, la Fraxiparine° de GSK. Au besoin, la séance peut se réaliser sans anticoagulant, alors durant un maximum de 3 heures, en mode "HDF prédilution". Durant toute la séance, le sang circule dans ce CEC soit de manière continue lorsque l'abord vasculaire se fait en biponction (une voie pour l'aspiration et une voie pour la réinjection du sang), soit de manière alternative lorsque l'abord se fait en uniponction (alternance d'une phase d'aspiration et d'une phase de réinjection du sang).
On estime qu'une séance est efficace si le volume total de sang traité correspond à plus de 75% du poids idéal du malade. Ceci justifie la durée de 3 à 4 heures, le débit sanguin dans le CEC étant rarement supérieur à 350ml/minute. Ce critère n'est cependant pas le seul paramètre d'efficience et d'autres mesures sont régulièrement effectuées (KT/V selon la formule de Daugirdas ou par mesure directe en ligne (Module "OCM" sur moniteur Frésénius 5008) qui doit-être > 4 par semaine, tests de recirculations, ...). L'efficacité à long terme de la dialyse, avec pour corollaire une bonne qualité de vie durable, est aussi amélioré par la nouvelle technique d'HDF.

La tolérance des séances est généralement bonne une fois que les données personnelles se sont affinées (poids idéal de fin de séance, VSR critique, composition du dialysat, médications spécifiques, ...), même si elles font ensuite l'objet d'une constante réévaluation par le néphrologue. Cette bonne tolérance est aussi dépendante de la discipline et du bon état général du malade, et nous encourageons nos patients à intégrer le plus possible ces séances dans un rythme de vie le plus proche de la normale (activités scolaires, professionnelle, loisirs, sports, voyages, ...), tout en respectant nos consignes diététiques et thérapeutiques. Une amélioration significative de la tolérance est obtenue depuis 2011 grâce à l'usage systématique des modules d'ajustement de l'ultafiltration à l'évaluation en ligne de l'Hématocrite ("BVM" et "UF-Controle" sur moniteur 5008 de Fré sénius M.C., "Hémocontrole" sur moniteur Artis de Gambro). Un ajustement de la température du dialysat à la T° corporelle ainsi que la teneur en sodium du dialysat à la natrémie sont également des atouts pour stabiliser l'hémodynamique et le bien-être des patients durant leurs séances ("BTM" sur moniteur 5008 de Frésénius).

Le centre d'hémodialyse du CHR de la Citadelle dispose d'une capacité d'accueil de 160 patients répartis en 4 séries successives : 2 séries les lundis / mercredis / vendredis, l'une les matins, l'autre les après-midis, et 2 séries les mardis / jeudis / samedis, l'une les matins, l'autre les après-midis. La logistique est entièrement assurée par le centre et une collation est offerte au malade durant la séance. Un service multimédia individuel est également proposé. Le matériel habituellement utilisé est celui de la société Frésénius M.C. (moniteurs 5008 Cordiax avec toutes les options: http://www.highvolumehdf.com/products-features/5008-cordiax-5008s-cordiax.html - dialyseurs en polysulfone de la gamme FX). D'autres dialyseurs sont également utilisés (Polyflux et "heparin grafted" Evodial de Gambro, Rexeed-21 d'IMP, Phylter HF en triacétate de cellulose de Bellco, VitaPES-21, Olpur MD, VIE, Leoceed, PMMA Filtryzer, ...). La désinfection des moniteurs Frésénius se fait au Citrostéril° . Le dialysat est distribué de manière centrale avec 3 possibilités de bains : K2 / Ca2,5mEq/l, K4 / Ca2,5mEq/l, et K4 / Ca3,5 mEq/l. D'autre combinaisons existent, alors au départ de bidons de concentrés.

Un infirmier spécialisé « branche », surveille et « débranche » en moyenne 3 patients à la fois. Un néphrologue effectue une visite à chaque séance. Une « petite » prise de sang est faite chaque semaine, alors qu'un bilan plus complet est effectué tous les mois. Une radiographie du thorax et de l'abdomen ainsi qu'une échocardiographie sont réalisées tous les ans. Un rapport médical est établi tous les semestres. D'autres examens complémentaires peuvent-être programmés à la demande, mais dans la mesure du possible toujours en combinaison avec une séance, afin de réduire au maximum les déplacements vers l'hôpital.

Les moyens de transports entre le domicile et le centre de dialyse varie selon l'état général du malade. Certains viennent par leur propres moyens, d'autres bénéficient d'un transport organisé par taxi, d'autres enfin nécessitent un déplacement couché en ambulance.

Pour toute information complémentaire, n'hésitez pas à nous contacter.
En annexe, vous trouverez les statistiques de fréquentation de notre centre de ces dernières années.

Accès vasculaire (hémodialyse)

La fistule artério-veineuse Bescia-Cimino

Le cathéter central d'hémodialyse

La fistule artério-veineuse de type Brescia-Cimino est crée par chirugie vasculaire généralement sous anesthésie locale ou loco-régionale, en hôpital de jour. Il s'agit d'un pontage artério-veineux latéro-terminal, le plus souvent de l'avant bras ou du pli du coude. Cette anastomose a pour effet d'augmenter le débit au niveau de la veine de drainage. Au bout de 6 à 8 semaines, s'ensuit une dilatation veineuse importante qui peut alors être ponctionnée par deux aiguilles de gros calibres qui assurent le débit nécessaire à la circulation extra-corporelle (CEC) d'un traitement d'hémodialyse.

Au CHR de la Citadelle, deux chirurgiens sont affectés à la création des fistules AV : le Dr. Didier Clermont et le Dr.Quentin Désiron. Le premier est spécialisé en microchirurgie de la main, alors que le second l'est en chirurgie vasculaire.

Les avantages de la fistules sont:

  • Absence de cathéter permanent qui autorise diverses activités notamment aquatiques.
  • Moindre risque infectieux que le cathéter permanent.
  • Longévité maximale, le plus souvent de plusieurs années, une fois bien développée.
  • Permet des très hauts débits de sang dans la CEC (> 300ml/min), pour une efficience de dialyse optimale.

Les inconvénients de la fistules sont:

  • Douleur au moment de la ponction, qui s'atténue spontanément avec le temps. Cette douleur peut-être atténuée par l'usage d'aiguilles à bout mousse (technique de ponction en "Button Hole"), ou encore par l'usage d'anesthésiques locaux (Emla° ou Xylocaïne pommade à appliquer 1-2 heures avant la ponction, Chlorure d'éthyle, ...).
  • Accidents de ponction surtout pour les jeunes fistules, avec hématome parfois important rendant les ponctions ultérieures difficiles ou momentanément impossibles. Un repérage échographique préalable à la ponction, grâce à l'acquisition d'un appareillage spécifique dédié à cet effet (Site Rite 5 de la société BARD°: https://www.bardaccess.com/products/imaging/siterite-service-repair ) nous permet depuis cette année 2010 de réduire largement ce risque.
  • Sténoses fréquentes de la veine de drainage, qui peuvent conduire à son occlusion par thrombose. Cet écueil peut aisément être évité par l'usage d'antiaggrégants plaquettaires, et en prévenant un hématocrite sanguin trop élevé par surdosage d'EPO. Des contrôles réguliers de son débit (Transonic° réalisé pendant la séance d'hémodialyse: http://www.transonic.com/hemodialysis.shtml , Echodoppler et fistulographie) permettent de repérer les fistules à risque et la réalisation d'angioplastie des sténoses menaçantes si besoin.
  • Compression parfois prolongée (>15 minutes) en fin de séance, surtout pour les patients sous anticoagulants.
  • Bras et/ou avant-bras inesthétique et sensible, à protéger des chocs et compressions prolongées.
  • Syndrome du "vol de fistule" lié à un débit trop élevé, avec main froide parfois douloureuse surtout en séance de dialyse. Ce syndrome ne nécessite qu'exceptionnellement une correction chirurgicale.

Le cathéter central utilisé pour l'hémodialyse est un cathéter de gros calibre permettant les débits nécessaires au bon déroulement du circuit sanguin extracorporel (CEC). Ce cathéter est placer dans une grosse veine centrale, le plus souvent la jugulaire interne mais parfois aussi dans une veine sous-clavière ou une veine fémorale.
Jadis, des cathéters simple lumière étaient placés et utilisés sur un mode d'uniponction, avec un CEC débitant de manière alternative, par une phase d'aspiration suivie d'une phase de réinjection du sang. Le débit sanguin moyen était médiocre, rarement supérieur à 200 ml/min. Actuellement, ce ne sont plus que des cathéter doubles lumières qui sont implantés, qui permettent une CEC continue avec des débits aisément supérieurs à 300 ml/min.

Deux types de cathéters sont placés:

  • Les cathéters provisoires sont placés pour la réalisation de séances d'hémodialyse aiguë. Ils ne peuvent guère rester en place plus d'une à deux semaines, sous peine de complications infectieuses. Il sont placés rapidement, à l'aiguille, sous anesthésie locale.
  • Les cathéters tunnellisés dit permanents sont utilisés dans le cadre de l'hémodialyse chronique. Ils sont beaucoup plus confortables que les précédents et peuvent rester en place plusieurs mois sans complications. Leurs placements qui sous anesthésie locale se fait soit à l'aiguille soit après dénudation veineuse chirurgicale, est un peu plus fastidieux et nécessite un bon repérage radiologique.

Au CHR de la Citadelle, les cathéters provisoires sont habituellement placés en soins intensifs par une intensiviste. Occasionellement, ils peuvent aussi être placés dans le service de néphrologie / dialyse par un néphrologue.

Les cathéters provisoires utilisés sont soit de la marque Arrow° :
http://www.arrowintl.com/products/all/catalog.asp?ID=10
soit de la marque Bard° Niagara°:
https://www.bardaccess.com/products/dialysis/niagara
Les cathéters permanents sont quand à eux habituellement placés par un radiologue interventionnel en salle de radiologie vasculaire. Plus exceptionnellement, ils peuvent-être placé par un chirurgien, dans le même temps qu'une création de fistule artério-veineuse, par exemple.


Avantages des cathéters d'hémodialyse:

  • Ils permettent la réalisation des séances d'hémodialyse dès le jour de leur placement, alors qu'une fistule doit bénéficier d'une maturation de plusieurs semaines.
  • Connection au CEC totalement indolore.

Désavantages des cathéters d'hémodialyse:

  • Pansement stérile permanent qui limite certaines activités notamment aquatiques.
  • Débits sanguins très souvent capricieux nécessitant de fréquentes interventions(Inversion des voies, fibrinolyse locale à l'urokinase soit en séance sur 20-30 minutes soit en verrou entre deux séances, "stripping" endovasculaire, repositionnement, remplacement). Efficience des séances alors réduites aux conséquences néfastes au long cours (Polyneuropathie, risque cardio-vasculaire accru, ...), manipulations répétées et risques secondaires de surinfections.
  • Important risque infectieux se propageant aisément à l'endocarde et/ou à l'ensemble de l'organisme (septicémie), par des germes parfois nosocomiaux multirésistants (MRSA par ex.). Usage dès lors fréquents d'antibiotiques et/ou nécessité de retrait du cathéter. L'usage de bouchons permanents (BD Q-Syte: http://www.bd.com/infusion/products/ivaccess/qsyte.asp , Tego connection: http://www.icumed.com/Docs-Tego/M1-1149_Tego_Brochure.pdf ), de verrou spécifiques (Taurolock : http://www.theradial.com/solutions-verrous/ ), de fixations autocollantes Statlock(http://www.bardmedical.com/products/urological-drainage/foley-stabilization/statlock%C2%AE-foley-stabilization-device/), ou encore de protections Biopatch (http://www.biopatch.com/) permet de réduire quelque peu ce risque.
  • "Verrou" anticoagulant (héparine pure, citrate, ...), indispensable au maintien de sa perméabilité entre deux séances, responsables de rares effets secondaires (thrombocytopénie et hématomes avec l'héparine, spasmophilie / tétanie avec le citrate). Ces effets secondaires sont limités si le volume injecté en fin de séance est très légèrement inférieur au volume des lumières du cathéter. Le verrou peut occasionnellement être renforcé par adjonction d'urokinase (Actosolv°) à l'héparine, lorsque les débits deviennent capricieux et si possible avant l'occlusion complète.

Autodialyse

Comme son nom l'indique, l'autodialyse est une forme plus autonome d'hémodialyse chronique. D'un point de vue strictement technique, l'épuration est identique à cette dernière. La seule différence réside dans le fait que le patient prend en charge lui-même une partie de la procédure, ce qui permet d'alléger l'encadrement médical et infirmier. Ce mode de traitement est donc réservé aux malades valides, autonomes et motivés et permet une réduction substantielle du coût supporté par la sécurité sociale. En contre partie, les horaires de dialyse sont beaucoup plus souple pour le patient et, depuis fevrier 2009, la dialyse peut-être réalisée en soirée, jusque 23H00. L'intégration du malade insuffisant rénal dialysé au circuit du travail ou au milieu scolaire pour les plus jeunes, n'en est que facilité. Le malade formé à la technique, peut aussi bénéficier de tout un réseau de centres d'autodialyses répartis à travers le monde, que ce soit pour « affaires » ou pour « vacances ».

Le malade qui accepte le principe et qui est jugé apte par le corps médical, bénéficie d'abord d'une formation spécifique dans l'unité d'autodialyse. Il apprend ainsi à monter et démonter son moniteur de dialyse, et à réagir correctement à la majorité des alarmes activées durant une séance. Cette formation dure généralement une dizaine de séance, le temps habituellement nécessaire à la mise en totale confiance.

autodialyse

Après cette période d'apprentissage, le patient gère lui-même l'entièreté de sa séance, sous l'œil bienveillant d'un infirmier spécialisé qui ne s'occupe d'habitude que du « branchement » (ponction de fistule ou connexion à un cathéter) et du « débranchement ». Certains patients particulièrement volontaires prennent aussi en charge eux-mêmes ces phases initiales et finales de la séance, mais ce n'est pas une obligation. Seuls les candidats à l'hémodialyse à domicile devront passer par cette ultime phase d'apprentissage.

L'équipement technique de l'unité d'autodialyse est identique à celui des autres unités du centre. L'encadrement infirmier et médical est moindre : 1 infirmier(e) pour 6 à 8 malades, contre 1 infirmier(e) pour 3 à 4 malades et une visite du médecin néphrologue par semaine, contre 1 visite à chaque séance dans les autres unités d'hémodialyse.

Depuis janvier 2013, notre centre d'autodialyse est délocalisée sur le site du "Chateau rouge", rue du Grand Puits 47 à Herstal, au caractère moins austère et beaucoup plus familial. L'autodialyse est encore pratiquée sur le site de la Citadelle mais uniquement en soirée. Dès le 15 novembre 2014, c'est une autre unité d'autodialyse qui devient opérationnelle, sur le site du "Val d'Or" rue Basse-Wez 145 à Liège - Grivegnée.

Enfin, dans notre centre, la formation à l'autodialyse est une première étape indispensable à tout patient qui envisage un jour l'hémodialyse chronique à domicile.

Pour toute information complémentaire, n'hésitez pas à nous contacter.
Les images jointes donnent un aperçu de notre unité d'autodialyse.

Présentation média du nouveau service d'autodialyse sur le site du "Chateau rouge" : http://www.rtc.be/reportages/sant%C3%A9/1454505-dialyse-de-la-citadelle-au-chateau-rouge

Hémodialyse à domicile

hémodialyse à domicile

L'hémodialyse chronique à domicile est la forme la plus autonome des procédures d'hémodialyse pour les patients insuffisants rénaux chroniques. En effet, comme son nom l'indique, elle se pratique au domicile même du malade, aux heures qui lui conviennent le mieux, habituellement en soirée. Cette liberté thérapeutique permet de moduler la fréquence et la durée des séances, en respectant un minimum de 12H/semaine, réparties de manière homogène. Cette flexibilité conduit à une meilleure intégration de la dialyse à la vie de tous les jours, avec possibilité d'améliorer la performance globale et la tolérance des séances. La réalisation des séances en soirée réduit l'impact de la fatigue qui se prolonge inévitablement dans les heures qui suivent une séance, cette phase de rééquilibration de l'organisme s'opérant durant le sommeil de nuit. Enfin, le traitement au domicile réduit l'impression d'être malade et permet un gain de temps considérable en transport.

Toutes ces particularités conduisent à une amélioration globale du bien-être et offre au patient la possibilité d'une activité professionnelle ou scolaire à plein temps.

Dans son mode original, la technique utilisée est similaire à la procédure d'hémodialyse en centre (3 séances de 4 heures par semaine). Seuls les moniteurs diffèrent quelques peu, la machine étant plus simple à manipuler, avec des sécurités supplémentaires pour limiter un maximum l’impact des erreurs de manipulations. En effet, cette procédure fait abstraction complète de tout professionnel de la santé, la séance étant entièrement gérée par le patient lui-même, ou par un membre de son entourage proche.

Habituellement, le branchement se fait par biponction de fistule artério-veineuse en mode « button hole » que le patient doit apprendre à réaliser lui-même, ou à faire réaliser par un membre de son entourage. Lors d'un accident de ponction la dialyse peut aussi s'effectuer en uniponction, grâce à un kit de secours en "Clic-Clac". Plus rarement, l'abord vasculaire se fait sur un cathéter central tunnelisé à double lumière, avec alors un respect strict de toutes les règles d'hygiènes et de stérilité.

La mise en place d'une hémodialyse à domicile nécessite un apprentissage rigoureux. Le patient doit-être valide, demandeur et pleinement conscient des contraintes et des risques que la procédure implique. L'écolage prend habituellement deux mois. Il est recommandé, mais non obligatoire en Belgique, qu’un accompagnant formé à la technique soit présent au moment de la réalisation des séances afin de pallier à tout accident éventuel, même si toutes les mesures sont prises pour limiter ce risque.

Pour permettre l’hémodialyse à domicile dans son mode classique, le domicile doit-être adapté ou adaptable. Toutes les adaptations techniques sont réalisées durant la formation (choix d'un local avec arrivée et évacuation d'eau, électricité, installation du matériel), et le médecin traitant est consulté et informé. L’installation est fixe et non transportable en dehors du domicile. Tout le matériel médical disposable nécessaire est livré à la maison, directement par la firme de dialyse (Sociétés Gambro ou Frésénius). Une procédure de stérilisation spécifique du moniteur de dialyse est nécessaire après chaque utilisation.

Une nouvelle technique d’hémodialyses courtes (2-3 heures) et quotidiennes (6 séances par semaine), encore plus simple de manipulation et surtout plus mobile, a vu le jour depuis quelques années. Aucun aménagement particulier du domicile n’est nécessaire. Seul un espace de rangement suffisamment spacieux est requis pour stocker le matériel d’un mois de traitement. L’appareillage (NxStage) est facilement transportable et permet donc de voyager aisément. Enfin, aucune procédure spécifique de stérilisation n’est requise, hormis les mesures standards d’hygiène.

hémodialyse à domicile

Hormis les facilités techniques, l’attrait principale de cette méthode revient au caractère court mais fréquent des séances de dialyse ce qui en améliore la tolérance et la performance, les 2 dernières heures d’une séance classique de 4 heures étant les moins bien tolérées et les moins efficaces. Depuis janvier 2017, le service de néphrologie du CHR de Liège s’investit dans cette technique et forme les patients désireux d’en bénéficier.

Une équipe de 2 infirmiers attachés au service de néphrologie du CHR et spécialement formée à toutes les procédures, est contactable 24h/24, 7 jours/7. Pour les problèmes techniques ou d'approvisionnement, c'est la firme de dialyse qui répond directement aux appels.

Un contrôle médical est réalisé une fois par mois, quelques jours après réalisation d'un bilan sanguin complet et d'éventuels examens en imagerie médicale, à l'occasion d'une consultation spécifique dans le service de néphrologie.

Dialyse aiguë

La dialyse aiguë est définie comme une prise en charge en dialyse (le plus souvent en hémodialyse) dans un contexte d'urgence ou de semi-urgence, d'une insuffisance rénale aiguë. Ce type de dialyse est le plus souvent pratiquée en unité de soins intensifs et peut-être réalisée à toute heure du jour ou de la nuit. Cette technique justifie donc la mise en place d'un rôle de garde continu 24H/24, 7 jours sur 7 auquel participent d'une part toute l'équipe médicale de néphrologie et d'autre part une équipe paramédicale faite d'une dizaine d'infirmier rôdés à toutes les techniques. Un technicien participe aussi à cette permanence, pour tous les problèmes techniques à résoudre en urgence.

Lorsqu'une séance d'hémodialyse est initiée en extrême urgence, la séance est généralement de courte durée (2 à 4H) et se pratique comme une séance classique d'hémodialyse chronique avec des paramètres particuliers. Lorsque le patient est très instable, une technique de dialyse continue 24H/24 peut éventuellement être mise œuvre pendant quelques jours, alors toujours dans l'unité des soins intensifs qui prend alors en charge la technique. Cette technique beaucoup moins agressive est appelée CRRT de l'anglais « Continuous Renal Replacement Therapy ». L'appareillage utilisé à cet effet au CHR de la Citadelle est le moniteur Prismaflex de chez Gambro.

Une fois la phase d'extrême urgence passée et/ou dès stabilisation de l'état circulatoire du patient, une technique intermédiaire, moins « agressive » que la dialyse classique, et moins contraignante que la CRRT, est mise en place. Cette technique appelée "Slow & low efficiency extended daily dialysis" (SLEDD) se pratique sur moniteur Génius de chez Frésénius (Voirr brochures en annexe). Elle permet la réalisation de séances douces d'une durée moyenne de 6 à 8H, avec un minimum de contraintes techniques et humaines. Nous pouvons ainsi régulièrement et quotidiennement traiter jusque 6 patients à la fois. Ces moniteurs Génius, totalement autonomes, nous permettent aussi de pratiquer des dialyses dans la chambre d'hospitalisation du patient (par ex. : patient en chambre stérile, parturiantes en unité de soin intensif maternel (MIC), ... ).

Enfin, une dialyse n'est considérée comme aiguë que pour une durée de 6 à 8 semaines. Après ce délai, si la fonction rénale n'a pas récupéré suffisamment et que la dialyse doit-être prolongée, l'insuffisance rénale est classiquement consacrée et la dialyse devient alors chronique. Néanmoins, dans notre service, plusieurs jeunes patients ont pu bénéficier d'un sevrages tardif de la dialyse jusqu'à 6 mois après l'initiation du traitement aigu.

Dialyse aiguë

Pour toute information complémentaire, n'hésitez pas à nous contacter.

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Dialyse péritonéale

Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale (DP) est une technique d'épuration extra-rénale alternative à l'hémodialyse (HD). Elle permet au patient une prise en charge du traitement de l'insuffisance rénale terminale à domicile soit de manière autonome, soit avec l'aide d'une tierce personne (membre de la famille, infirmière à domicile,...).

L'introduction par un cathéter permanent d'une solution adaptée dite de dialysat dans la cavité péritonéale va permettre d'obtenir un équilibre métabolique et ionique par diffusion des solutés selon un gradient de concentration de part et d'autre une membrane semi-perméable représentée par la membrane péritonéale. Les échanges s'effectuant bi-directionnellement entre les vaisseaux péritonéaux et le dialysat. L' ultrafiltration est obtenue grâce à la présence d'agents osmotiques (glucose ou dérivés) dans le liquide. L'adaptation de la concentration en agent osmotique va déterminer l'importance de l'ultrafiltration.

Cette technique d'épuration extra-rénale s'adresse préférentiellement à des patients autonomes chez qui une possibilité de transplantation rénale peut-être envisagée. L'usage régulier de hautes concentrations de glucose en intra-péritonéal altère de manière lentement progressive et irréversible les propriétés physico-chimiques de la membrane péritonéale (fibrose) rendant parfois difficile la poursuite des dialyses après quelques années.

Des développements récents de solutions de plus en plus bio-compatibles ont permis de ralentir la survenue de ces altérations morphologiques et fonctionnelles, toutefois, cette complication prévisible doit-être prise en compte lorsque l'on propose la technique à un patient.

La DP est une technique plus douce que l'HD compte tenu du temps d'échange sang/dialysat prolongé. Il en résulte une meilleure tolérance hémodynamique et un contrôle métabolique et ionique plus lent, mais très constant. De part ces caractéristiques, la DP est devenue une option intéressante pour la prise en charge des patients âgés (même institutionnalisés) ou pour les patients souffrant de décompensation cardiaque chez qui l'hémodynamique limite souvent l'ultrafiltration rapide telle que proposée par l'HD.

Deux grands modes de traitement intra-péritonéaux peuvent-être proposé :

  • La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) : Stase permanente de liquide intra-péritonéal. Le liquide est renouvelé manuellement 4 à 5 fois par 24 heures. Chaque manipulation complète demande environ ½ heure. Une organisation rigoureuse et une bonne gestion de son temps est nécessaire pour garantir une bonne efficacité. La multiplications des manipulations limite l'utilisation de la technique chez les patients non-autonomes et entraînent une augmentation du risque infectieux.
  • La dialyse péritonéale automatisée (DPA) : cycleur automatisé permettant des échanges plus courts, mais répétés au cours de la nuit. Cette technique peut-être complétée par une stase prolongée en journée. La technique demande une préparation et une connexion en soirée (environ ½ heure). La déconnexion du matin , le rangement du matériel et le soins du cathéter demande le même temps. Plus grande souplesse horaire pour les patients conservant une activité sociale ou professionnelle normale. Technique intéressante pour l'intégration en soins à domicile ou en MRS (limitation des interventions).

La complication aiguë la plus fréquente de la DP est la survenue d'une infection intra-péritonéale (péritonite). Ces infections sont dues soit à une contamination directe par un cathéter souillé ou un site d'émergence infecté, soit à des erreurs de manipulations responsables de fautes de stérilité. Lors de l'instauration du traitement, un apprentissage attentif (règles de stérilité, soins du cathéter et de son émergence, utilisation correcte du cycleur et des poches de dialysat,...) est organisé. Une attention particulière est portée sur la détection précoce des signes évocateur d'une péritonite : douleurs abdominales, constipation, liquide de drainage trouble, fièvre. Au moindre doute, le patient est invité à prendre contact immédiatement avec la garde spécifique de DP organisée par le service. Une prise en charge rapide par l'équipe de DP permet en règle général une résolution rapidement favorable tout en maintenant le traitement du patient. La garde est évidemment accessible pour tout autre problème qui se présenterait au patient : par exemple, déficit de drainage ou perte d'ultrafiltration.

En cas de problème plus technique lié plus spécifiquement au cycleur automatisé (alarmes), en plus de la garde médicale, une garde technique est organisée 24 heures sur 24 par la firme responsable de la distribution des cycleur. Le patient est en possession de l'ensemble des numéros de téléphone utiles.

Cette technique alternative nous permet actuellement de prendre en charge environ 10% des patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale. Les progrès nombreux et récents en terme de solutions de dialyse, de cathéters et de cycleurs devraient à l'avenir accroître encore ce nombre en élargissant les indications de la technique. Notre but est avant tout de permettre une intégration du traitement au domicile du patient tout en lui amenant un regain d'autonomie et donc une amélioration significative de sa qualité de vie. Le matériel que nous utilisons est celui de Baxter ou de Frésénius M.C.

Aphérèse

L'aphérèse est une technique assez nouvelle d'échange ou d'extraction sélectifs d'éléments sanguins dans un circuit sanguin extracorporel (CEC). Cette méthode exploite la différence de masse des différents éléments du sang (plasma, plaquettes, leucocytes, hématies) qui peuvent ainsi être séparés par centrifugation.
Cette extraction peut-être couplée à une transfusion de grand volume de plasma fais, de solution de protéines/albumine ou de concentrés de globules rouges. Lorsque l'échange concerne le plasma, on parlera de plasmaphérèse. Lorsque l'échange concerne les hématies, il s'agira d'érythraphérèse. Ce sont des aphérèses thérapeutiques.
L'extraction simple de globules rouges, de plaquettes, de leucocytes et de cellules souches est appelée Cytaphérèse. Elle peut-être pratiquée sur des donneurs de sang sains, comme sur certains malades, par exemple en prévision d'un chimio-radiothérapie myélotoxique.

Nous pratiquons l'aphérèse dans notre service depuis 2012 sur moniteur"Spectra Optia", avec un personnel infirmier et technique spécialement formé à cet effet.
Antérieurement, seules les plasmaphérèses étaient réalisées sous forme d'une hémofiltration au travers d'une membrane à très haute perméabilité. Quelle que soit la technique de plasmaphérès pratiquée, il s'agit donc d'échanger le plasma du malade par du plasma frais ou par un solution de protéines/albumine exogène lors d'une séance d'échange sur CEC d'une durée de 1-2 heures.
Contrairement à la plasmaphérèse par hémofiltration (débit sanguins > 100 ml/min), la technique d'aphérèse ne nécessite que des débits sanguins très faibles (15-30 ml/min) et ne nécessite donc pas une voie d'abord sanguine de type centrale. Deux cathéter veineux périphériques sont ainsi suffisants. L'anticoagulation du CEC se fait de manière loco-régionale sous citrate.

L'érythraphérèse est pratiquée dans notre centre dans le cadre du traitement de formes sévères de Drépanocytose. Actuellement, cette technique est réservée aux enfants mais un projet d'extension aux adultes est à l'étude. Il s'agit d'un traitement à vie qui vise à remplacer les transfusions répétées, lorsque leur fréquence est élevée. L'érythraphérèse est équivalente à une exsanguinotransfusion permettant l'administration massive de concentrés globulaires, allant jusque 10 unités pour une séance, selon le poids du malade. Comme il s'agit d'un échange d'hématie et non d'une transfusion simple, le risque d'intoxication en fer (hémochromatose) sera minime.
Nous avons actuellement 3 enfants / adolescents en traitement qui bénéficient d'une séance par mois. Depuis le début de ce traitement, les crises hyperalgiques ont totalement disparues alors que par le passé, ces crises étaient hébdomadaires avec à chaque fois une saignée, mal tolérée sur le plan tensionnel, suivie d'une transfusion pour en venir à bout.

Sites internet:
Aphérèse

Biopsie Rénale

Biopsie rénale

La ponction biopsie rénale consiste en un prélèvement d'un ou de plusieurs petits fragments de rein. Un seul rein est biopsié car dans les maladies rénales, les lésions touchent les deux reins. Les fragments biopsiés sont ensuite examinés au microscope. Un certain délai est donc nécessaire pour obtenir le résultat de cet examen.
Le but est de préciser le diagnostic (cause et/ou catégorie de maladie rénale), le pronostic (évolution future et surveillance à prévoir) et/ou le traitement.

La préparation à la biopsie :
Avant de réaliser la ponction biopsie, une prise de sang permettra d'apprécier votre coagulation. Si vous prenez des médicaments qui modifient la coagulation du sang (anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires), ceux-ci seront interrompus, en accord avec votre médecin, avant la ponction. La pression artérielle sera surveillée : si elle est jugée trop élevée, des médicaments pourront être administrés afin de la faire baisser.
Une prémédication pourra vous être administrée dans l'heure qui précède l'examen.

Le déroulement de l'examen :
Le repérage du rein à biopsier s'effectue par échographie. La ponction s'effectue sous anesthésie locale. Vous êtes installé à plat ventre sur un plan dur. La ponction est effectuée avec une aiguille à usage unique, habituellement de marque Temno. Il est souvent nécessaire de prélever deux ou trois fragments de rein. Après la ponction, il vous est demandé de rester au lit. Au cours des 12 premières heures, vos urines sont recueillies afin d'en surveiller la coloration. Votre pression artérielle est surveillée.

Les incidents ou les complications sont rares :

• Pendant l'examen, la survenue d'un malaise vagal est possible.

• Après l'examen peuvent survenir:
  • une hématurie, c'est à dire la présence de sang dans les urines.
  • un saignement péri-rénal (hématome péri-rénal).

En cas de persistance d'un saignement et/ou de saignement abondant, l'hospitalisation peut être prolongée de quelques jours. Une transfusion de sang peut être indiquée. Exceptionnellement, une intervention radiologique ou chirurgicale peut être nécessaire.

Le retour à domicile :
Le lendemain de l'examen, après un dernier contrôle échographique, vous pouvez retourner à la maison. Pendant les deux semaines qui suivent, nous vous conseillons d'éviter toute activité physique intense ou susceptible de provoquer des traumatismes (port de charge lourde, sports tels que rugby, judo, moto, équitation...). Pas de long voyage, pas de prise d'aspirine sans l'accord de votre médecin. En cas d'apparition ou de récidive de douleurs dans la région de la biopsie ou d'urines rouges, prenez contact avec votre médecin traitant ou avec un Néphrologue du service.